劳动仲裁调解协议书范本

　　申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。

　　被申请人：xxx公司。

　　法定代表人：xxx，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为xxx于20xx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx镇xxx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人： 被申请人

　　年 月 日 年 月 日

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