2024年阳江大病医保怎么办理流程,阳江大病医保报销比例是多少

阳江人快看！医保报销将发生重大变化！

以后普通门诊费用也可以报销了！

8月26日，国家医保局在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）。

其中明确，要针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员，建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，支付比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。这意味着，门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围。

此外，征求意见稿还指出，医保个人账户里的资金可以用于支付配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

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门诊费用拟纳入报销

报销比例50%起步

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自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上。但与此同时，参保人的门诊保障比较薄弱。

● 一方面，职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

● 另一方面，个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重。大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

征求意见稿指出，这项改革通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

其中核心举措的第一项，就是建立门诊共济保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

此外，根据征求意见稿，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

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医保个人账户可支付

配偶父母子女就医费用

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根据征求意见稿，医保个人账户的计入办法也将有变化。

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。调整统账结构后，减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

同时，个人账户的使用范围也扩大了。之前，个人账户的资金只能用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。改革后，这笔钱可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

同时，个人账户可支付参保职工在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。此外，还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”

（一）城镇职工基本医疗保险待遇标准

1、城镇职工基本医疗保险住院及特殊门诊报销比例。

2、城镇职工基本医疗保险免起付线病种：

（1）各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；

（2）血友病；

（3）地中海贫血；

（4）精神分裂症；

（5）肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；

（6）骨关节置换术。

3、城镇职工基本医疗保险特殊门诊项目定额标准

特殊门诊病种定额一览表

备注：第1-9项以及第19项属于慢性病种，第10-18项、20-28项属于急性病种。

参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算，当月定额当月有效，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

（二）城镇职工高额补充医疗保险待遇标准

参加城镇职工高额补充医疗保险的参保人在一个自然年度内，住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线和自费项目）以上的费用按90%的比例进行赔付，其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。

城镇职工高额补充医疗保险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

（三）公务员医疗补助险待遇标准

参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和特殊门诊就医（不分医院级别）所发生的符合阳江市城镇职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和城镇职工高额补充医疗保险责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（不含起付线和自费项目）按90%的比例赔付；特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人自付部分按40%赔付。其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。

公务员医疗补助险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

（四）各险种理赔程序（图示）

二、城镇职工住院及特殊门诊一站式结算流程

（一）市内一站式联网结算流程

城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险实行市内一站式联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医，办理入院手续时向医院出具本人社会保障卡或身份证原件、特殊门诊就医的向医院出具《城镇职工特殊门诊证》，符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及定额在医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

（二）省内异地一站式联网结算流程

城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险实行市外一站式联网结算。参保人凭《广东省异地就医备案登记表》及个人社会保障卡或个人身份证到市外定点医疗机构办理住院登记手续，符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例在医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

（三）跨省联网结算流程

已办理跨省联网结算登记手续的城镇职工基本医疗保险参保人凭个人社会保障卡到省外定点医疗机构办理住院登记手续，符合阳江市城镇职工基本医疗保险政策的医疗费用由医院实行联网结算，参保人只需支付个人自付部分费用。

（四）零星报销一站式结算流程

1、市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用：

①医疗发票原件；

②医疗费用清单原件；

③出院小结复印件；

④出院诊断证明复印件；

⑤市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件；

⑥市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书；

⑦本人身份证复印件；

⑧本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

2、住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地社保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

①门（急）诊发票原件；

②门（急）诊医疗费用明细清单原件；

③门（急）诊诊断证明复印件；

④该次住院的发票复印件；

⑤该次住院的出院小结复印件；

⑥本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

⑦该次住院《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》；

⑧本人身份证复印件；

⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

三、城镇职工基本医疗保险个人账户待遇标准

参加城镇职工基本医疗保险的在职职工的个人账户，由个人缴费的全部、单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成；退休人员的个人账户，由单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成，具体划拨比例见下表。 

个人医疗帐户划拨比例一览表

单位：元

个人账户的医疗保险金，用于支付门诊治疗和住院治疗中需自付的费用。个人账户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划拨至社会保障卡，归个人所有，可逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人账户转移或个人账户余额退还本人。参保人死亡时，其个人账户的余额退还法定继承人。无法定继承人的，转入医疗保险统筹基金。参保人出国定居的，其个人账户余额退还给本人。

四、特殊门诊及异地就医申办流程

（一）城镇职工基本医疗保险特殊门诊申办流程

1、申请特殊门诊需提交资料：

（1）慢性病种提供近一年申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录；

（2）申请慢性病种的疾病诊断证明；

（3）申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单；

（4）急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录；

（5）本人免冠彩色近照3张及身份证复印件。

2、申办流程：

①参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到各统筹区核定的特殊门诊首诊定点医院，由首诊医院专家审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《阳江市城镇职工基本医疗保险特定项目门诊申请表》并加具专家意见及报首诊医院医务部门加盖公章；

②参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城镇职工基本医疗保险特定项目门诊申请表》及上述的门诊病历、检查（验）结果报告单直接到参保地社会保险经办机构业务窗口办理备案录入手续，不需审批，符合申报条件且资料齐全的在社保经办业务窗口即时办结，社保经办机构业务窗口工作人员核对参保人提交的基本医疗保险特定项目门诊各项资料后，为参保人办理备案和信息录入手续，并为参保人打印《特殊门诊证》。

（二）异地就医备案流程

1、转外诊治备案流程

①凡需转诊至市外（含省外）诊治的参保人须提供疾病诊断证明、出院小结或各项检查报告单等资料直接到参保地社保经办机构业务窗口填写《广东省异地就医备案登记表》，社保窗口业务经办人员根据参保人提供的资料为参保人进行备案信息录入并直接备案到就医地；参保人亦可直接致电参保地社保经办机构业务科（股）室提出备案申请，并将相关资料传真至相应业务科（股）室作为备案凭证并存档。

②参保人因病情危重或急诊异地入院的，在入院后5个工作日内可按照第①点的备案渠道补办异地就医备案手续。

2、异地定居就医备案流程

长期异地居住、常驻异地工作及异地安置参保人员需向参保地社保经办机构提供长期异地居住的相关证明（异地安置人员与异地长期居住人员户口已迁至异地的，提供户口本或身份证原件或复印件，已办理居住证的提供居住证原件或复印件，不能提供户口本或居住证的由参保人提供书面承诺；常驻异地工作人员提供单位证明）并填写《广东省异地就医备案登记表》，参保地社保经办机构根据参保人员的申请直接备案到就医地，取消需就医地提供的所有审批盖章程序，由参保地社保经办机构直接备案。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地已开展异地就医联网结算（含跨省联网结算）的定点医疗机构。长期异地居住、常驻异地工作及异地安置参保人员可在养老金领取地、居住地或工作地2-3个统筹区办理异地就医备案。参保人亦可直接致电参保地社保经办机构业务科（股）室提出备案申请，并将相关资料传真至相应业务科（股）室作为备案凭证并存档。

3、出差、探亲、旅游突发急病住院

参保人在出差、探亲、旅游途中突发急病住院的，无需办理转诊手续，统筹支付比例和扣减起付线标准按参保地统筹区同级别定点医疗机构的定额标准进行结算。参保人报销医疗费用需提供的资料以及一站式结算流程与市外就医零星报销一致。

五、城镇职工普通门诊政策及待遇标准

（一）普通门诊定额

参保职工每个自然年度享受普通门诊医疗费用累计最高限额为250元（按缴费月份每月20元划入参保人社会保障卡普通门诊账户），从2018年起当年度账户余额不再结转，2017年及之前已结转的余额仍可继续使用直至用完为止。

（二）普通门诊就医流程

参保人凭本人身份证原件或者本人社会保障卡原件自由选择我市辖区内二级以下（含二级）定点医疗机构就医，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与社保经办机构结算，属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。

（三）普通门诊待遇标准

参保人在二级以下（含二级）定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，由职工基本医疗保险门诊统筹基金按如下比例支付：

二级医院：统筹支付比例为40%；

一级医院：统筹支付比例为50%

社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院：统筹支付比例为80%。

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