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医院会诊邀请函

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医院会诊邀请函

   医院

  我院 科患者 由于以下原因:

  □1、患者要求 □2、患者病情需要,特邀贵院专家到我院会诊

邀请专家 科室 姓名
专业 职称
联系电话
患者病历摘要 姓名性别年龄
诊断
病情简介诊治经过
会诊 目的 □明确诊断;□指导治疗;□会诊手术
时间 费用
联系人 电话
患者(家属)意见: 签字: 年月日
主管医师签字:
科室主任签字: 年月日
主管领导签字:
医务科盖章:
电话:

  1、本申请表一式2份,科室一份,报医务科备案一份。2、申请需要取得患者(家属)同意同方可使用,如为患者代理人的需另附一张委托书。

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